Po wypisie i po wizycie
Kontakt po wypisie
W dniu wypisu pacjent dostaje imię swojej opiekunki i numer do niej, a każda jego odpowiedź po powrocie do domu trafia do człowieka.
Sytuacja w placówce
Pani Krystyna wraca do domu po hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Trzeciego dnia puchną jej nogi i brakuje jej tchu na schodach. Nie wie, czy to powód, żeby jechać na SOR. Dzwoni do rejestracji, słyszy sygnał zajętości i odkłada sprawę do jutra. Tydzień później jest znowu na oddziale, tym razem przez izbę przyjęć.
Szpital odzywa się pierwszy. Automat pyta i przekazuje, ocenia zawsze człowiek.
- W dniu wypisu, 12:30DokumentacjaLekarz
Wypis z oddziału wewnętrznego. Telefon po wypisie: nie wskazano. Opiekunka: Anna Nowak. Kanał: SMS i telefon komórkowy.
- Trzeciego dnia, 10:00SMSAutomat
Dzień dobry, tu Szpital Powiatowy. Jak się Pani dziś czuje? Prosimy o odpowiedź jednym słowem: DOBRZE albo GORZEJ. Odpowiedź przeczyta Anna Nowak. W nagłym przypadku dzwoń pod 112.
- Trzeciego dnia, 10:40SMSPacjent
GORZEJ
- Trzeciego dnia, 10:40ZadanieKoordynatorkalista koordynatorki
Pacjentka odpisała GORZEJ. Oddzwonić. Na ekranie: wypis i wcześniejsze odpowiedzi.
- Trzeciego dnia, 11:05TelefonKoordynatorkazapis na osi pacjenta
Rozmowa z pacjentką. Sprawa przekazana lekarzowi oddziału, który wyznaczył wizytę kontrolną. Wynik rozmowy zapisany.
Przebieg krok po kroku
Wypis w dokumentacji.
- Krok 01AutomatSMSW dniu wypisu
Imię opiekuna i numer do niego.
- Krok 02AutomatSMSPrzez 30 dni, coraz rzadziej
Pytanie „Jak się Pani/Pan czuje?”. Każda odpowiedź trafia na listę koordynatorki.
- Krok 03KoordynatorkaTelefonW ciągu 48 do 72 godzin
Rozmowa z pacjentami, których lekarz albo koordynatorka wskazali przy wypisie.
- Krok 04KoordynatorkaDokumentacjaPo rozmowie
Wynik rozmowy na osi pacjenta i w dokumentacji.
Każda odpowiedź pacjenta trafia do koordynatorki. Automat niczego nie ocenia.
Odsetek odpowiedzi, rezygnacje, sygnały na pacjenta i czas ich obsługi, readmisje 30-dniowe w grupie wskazanej przez lekarza.
Art. 9 ust. 2 lit. h RODO. Wsparcie telefoniczne w niewydolności serca zmniejsza liczbę hospitalizacji z powodu niewydolności serca (Cochrane CD007228). Telefon do wszystkich wypisanych readmisji nie zmniejsza (metaanaliza 13 badań, Annals of Internal Medicine), dlatego dzwonimy do wskazanych.
Po każdej odpowiedzi pacjenta koordynatorka oddzwania, rozmawia i w razie potrzeby przekazuje sprawę lekarzowi.
Częstotliwość pytań maleje z czasem: na przykład codziennie w pierwszym tygodniu, potem dwa razy w tygodniu, na końcu raz w tygodniu. Wiadomości po wypisie wchodzą do wspólnego budżetu kontaktu pacjenta, żeby różne poradnie nie pisały do niego równocześnie. Kanał i porę pacjent ustalił przed wypisem.
Wzory komunikatów
SMSW dniu wypisuAutomat Dzień dobry, tu [nazwa placówki]. Pani/Pana opiekunką jest [imię i nazwisko opiekunki], tel. [numer placówki], pon. do pt. od 8:00 do 15:00. W nagłym przypadku dzwoń pod 112.
SMSPrzez 30 dni, coraz rzadziejAutomat Dzień dobry, tu [nazwa placówki]. Jak się Pani/Pan dziś czuje? Prosimy o odpowiedź jednym słowem: DOBRZE albo GORZEJ. Odpowiedź przeczyta [imię i nazwisko opiekunki]. W nagłym przypadku dzwoń pod 112.
TelefonW ciągu 48 do 72 godzin albo po odpowiedzi pacjentaKoordynatorka Dzień dobry, [imię i nazwisko opiekunki], Pani opiekunka z [nazwa placówki]. Dzwonię zapytać, jak się Pani czuje po powrocie do domu i czy ma Pani wszystkie leki z wypisu. Co jeszcze możemy dla Pani zrobić?
SMS nie zawiera rozpoznania, nazwy oddziału, nazwy leku ani słowa „wypis”, bo telefon może odczytać ktoś z domu. Treść medyczna zostaje w rozmowie i w portalu po zalogowaniu.
Kiedy sprawa trafia do człowieka
Do koordynatorki trafia także „DOBRZE” i odpowiedź spoza wzoru. Automat nie sortuje odpowiedzi według pilności, nie uznaje, że coś może poczekać, i nie decyduje o eskalacji.
Każda wiadomość po wypisie i każda prośba o odpowiedź zawiera formułę „W nagłym przypadku dzwoń pod 112”.
Co widzi dyrekcja
Odsetek odpowiedzi na pytania po wypisie
Rezygnacje z wiadomości
Sygnały na pacjenta i czas ich obsługi
Od odpowiedzi pacjenta do rozmowy z koordynatorką.
Readmisje 30-dniowe w grupie wskazanej przez lekarza
Pytania o ten proces
01Czy automat może odpisać pacjentowi, że objawy są niegroźne?
Nie. Automat nie ocenia odpowiedzi pacjenta i nie udziela porad. Każdą odpowiedź czyta koordynatorka.
02Dlaczego nie dzwonimy do wszystkich wypisanych?
Metaanaliza 13 badań nie wykazała, żeby telefon do wszystkich zmniejszał readmisje. Czas koordynatorki idzie do pacjentów, których wskazał lekarz.
03Co, jeśli pacjent nie chce wiadomości?
Odpisuje jednym słowem albo mówi to koordynatorce, a rezygnacja trafia do dokumentacji. Opiekunka i jej numer zostają do jego dyspozycji.
Jak zacząć u siebie
Zacznijcie od jednego oddziału i jednej koordynatorki. Ustalcie z lekarzami, kogo wskazują do telefonu, na przykład pacjentów z niewydolnością serca, po zawale albo z POChP.
Ustalcie godziny, w których koordynatorka odbiera telefon i przegląda listę odpowiedzi, oraz kto ją zastępuje w czasie urlopu. Wpiszcie stałą formułę 112 do każdego szablonu wiadomości.
Właścicielem procesu jest kierownik oddziału; listę odpowiedzi codziennie prowadzi koordynatorka.
Podstawa i źródła
Art. 9 ust. 2 lit. h RODO: kontakt po wypisie jest kontaktem terapeutycznym w ramach leczenia, nie reklamą.
Źródło: Art. 9 ust. 2 lit. h RODO
W niewydolności serca strukturalne wsparcie telefoniczne zmniejsza hospitalizacje z powodu niewydolności serca o około 23% (Cochrane, pewność umiarkowana).
Źródło: Cochrane CD007228
Metaanaliza 13 badań: telefon do wszystkich w ciągu 7 dni od wypisu nie zmniejszał 30-dniowych wizyt na SOR ani readmisji; autorzy zalecają celowanie w pacjentów wysokiego ryzyka. Dlatego koordynatorka dzwoni do pacjentów wskazanych, a nie do wszystkich wypisanych.
KOS-zawał: po trzech latach śmiertelność 11% wobec 20% u nieobjętych i o 28% mniej hospitalizacji z powodu niewydolności serca (ewaluacja obserwacyjna). Koordynator KOS-zawał jest pierwszym kontaktem, „aby pacjent nie błąkał się po systemie”.
Źródło: Rynek Zdrowia, efekty KOS-zawał; Odpowiedź MZ na interpelację nr 3720
Powiązane procesy
Pokażemy jeden proces na Waszym przykładzie.
Wybierzcie proces, który dziś najbardziej boli: telefony do rejestracji, pacjentów po wypisie albo puste terminy. Pokażemy, jak działa i co trzeba ustawić na start.